家庭醫生接診患者隨訪復查。
居民體驗5G智能體檢車。
昨日是第14個“世界家庭醫生日”，今年的主題是“健康控體重健康長相伴”。據廣東省衛生健康委發布的最新數據，目前廣東全省共組建家庭醫生團隊數1.89萬個，6.38萬名家庭醫生正在為5800多萬簽約居民（戶籍人口、常住居民）的健康保駕護航。廣東家庭醫生簽約服務有哪些新進展、好做法？居民在其中得益如何？連日來，記者現場走訪廣東東莞、廣州多個社區衛生服務中心，深入了解廣東省家庭醫生簽約服務高質量發展邁出的一個個堅定步伐。
文、圖/廣州日報全媒體記者何雪華、梁超儀 通訊員粵衛信
穩定“牽手”，個性化診治高血壓糖尿病
5月15日上午，67歲的“新莞人”游先生進入廣東東莞石龍鎮社區衛生服務中心門診主任、家庭醫生諶萍的診室，“護士通知我來復診”，他遞上《慢病隨訪表》，坦言活動量大時會有點胸悶。“從指標看，血壓控制得不錯，但體重仍然超標”，諶萍仔細了解他的飲食、運動、煙酒控制等情況后，叮囑他減少飯量，多吃青菜，堅持運動、規律服藥等。
“一般情況看診三五分鐘解決問題，但高血壓、糖尿病這樣的慢病診中服務時間需要七八分鐘，不能開了藥就讓患者走。”諶萍說，中心共有35支家庭醫生團隊，她帶領其中一支團隊，由醫生、護士、藥師和公衛醫生組成，服務著1800多名簽約居民，高血壓、糖尿病等老年人常見慢性病是團隊醫防融合的重要內容。
門診結束，諶萍馬上帶著團隊出發，為糖尿病患者吉先生送醫上門。“患者不慎摔倒，腿部骨折，行動不便，慢病隨訪耽誤不得”，她說，這次上門，除了常規的血糖檢查與用藥指導外，還專門請中醫師同行，為他做康復理療。
石龍有著14.47萬常住人口，家庭醫生簽約覆蓋得不錯，截至4月30日，累計簽約8.45萬人，重點人群的簽約率90%，其中65歲以上老年人簽約家庭醫生的有10709人，簽約率約八成半，超過三成老人接受規范有效的健康管理。
石龍鎮社區衛生服務中心主任黃文忠介紹，到今年第一季度，共有9465名高血壓患者、3573名糖尿病患者接受慢病防治規范管理，就診隨訪率為99%，控制達標率分別為82%、72%。“我們通過家庭醫生與患者建立穩定的服務關系，制定個性化的治療方案。”黃文忠說。
社區篩查，助力防治肝癌
王女士是東莞寮步鎮人，記者在寮步鎮社區衛生服務中心碰到了來復診拿藥的她。
“我簽約了家庭醫生團隊，去年9月，團隊給我打了幾次電話，提醒我做一下免費的肝炎篩查。”王女士回憶說，當時只是想著中心離得近，“來就來吧，沒想到真查出問題來”：扎手指初篩發現乙肝表面抗原陽性，進一步抽血檢測確定是乙肝病毒攜帶者，“于是我就進了肝病社區防治項目，現在各項指標基本恢復正常了。”王女士慶幸得到早診早治。
“嘗到甜頭”的她，還動員3位家人來篩查，證實沒有異常才放下心來。作為工廠的部門主管，王女士還動員500名工友加入肝病防治的隊伍里。
據介紹，探索醫防融合醫院社區一體化的社區慢性肝病防治模式，正是寮步鎮社區衛生服務中心的家庭醫生服務亮點之一。記者探訪了設置在中心的“彩虹小屋”，即社區慢性肝病防治工作室，在這里，居民在就診、體檢、慢病“年檢”等過程中，可在知情同意的基礎上進行肝病免費篩查。
據統計，該項目對寮步鎮18至65歲的常住居民開展肝病篩查，2023年6月至2024年4月，共篩查肝病有效人數6.39萬人（其中陽性患者6122人），篩查陽性率為9.58%，已完成評估2540人，發現肝癌高危人群33人，中危人群533人，低危人群1974人，均由家庭醫生團隊和肝病小組按要求進行臨床分層監測干預和隨訪。
值得一提的是，中心還建立了肝病名醫診室，醫院專家每周固定到中心坐診，并開展疑難病例會診。
加入醫生“朋友圈”，體檢復診都有提醒
“跟家庭醫生簽約了，每年的免費體檢有人通知，高血壓、糖尿病吃著藥，還有人跟進復診，看病轉診很方便，還很省錢。”在近日舉辦的世界家庭醫生日活動現場，65歲的陸阿姨與老友一起參加，笑著說“對濱江街社區衛生服務中心家庭醫生簽約服務很滿意”。
濱江街社區衛生服務中心副主任、中醫全科副主任醫師吳林勝介紹，濱江街約有6.7萬常住人口，其中老年人1.3萬人，占比近20%，老年人對于醫療服務的需求比較大，“與家庭醫生簽約后，我們提供三項‘增值服務’，包括朋友式服務、集團式服務和中醫特色服務。”
在濱江街，簽約一名家庭醫生就相當于交了一名醫生朋友。比如吳林勝團隊里的周醫生，簽約服務1000多名兒童，周醫生與這些孩子的家長一一加上微信，時刻細致服務居民；來自市中醫院、海珠區婦幼保健院相關專科主任加入團隊，定期到社區開診。“我們還搭建起區域醫療資源共享平臺，簽約居民在社區能以一級收費標準享用二級檢查項目，比如CT、MR還有胃鏡檢查等，今年我們中心就有233人享受這項服務，醫療花費減少了10%。”吳林勝說。
記者發現，在廣州，專科醫生尤其是三級醫院專科醫生加入社區衛生服務中心家庭醫生團隊正成為一股潮流。家庭醫生已不限于全科醫生，內、外、婦、兒、中醫等臨床專業醫生均已參與其中。南方醫科大學中西醫結合醫院醫務科科長蔡紅兵介紹，從前年開始，南方醫科大學中西醫結合醫院加入家庭醫生簽約工作，目前已跟海珠區包括鳳陽、赤崗等街道的八個社區衛生服務中心進行了簽約，40多位專科醫生加入了家庭醫生團隊，服務60多萬居民。
數說廣東家庭醫生
1.89萬個
截至2023年底，全省共組建家庭醫生團隊數1.89萬個，具有家庭醫生6.38萬名，其中2.71萬名全科醫生、1.84萬名專科醫生參與家庭醫生服務團隊。
5800多萬名
2023年，全省有5800多萬居民簽約家庭醫生。
2205家
2023年，廣東省內2205家基層醫療衛生機構在提供基本公共衛生和基本醫療服務的同時，還根據居民健康需求提供運動處方、飲食建議。
30%
廣東省內二級及以上醫療機構在醫院常規放號周期前，預留本機構30%的門診號源給醫聯體（縣域醫共體、專科聯盟）內基層醫療衛生機構的家庭醫生（團隊），其中專家號源不低于預留號源數量的30%。2023年，全省共有514家二級以上醫院向轄區基層機構預留號源。
(編輯： 吳嘉祺)
